Безответственных медицинских страховщиков попросят уйти: разработан специальный закон

Рынок страховых медицинских организаций, которые обеспечивают россиянам полисы ОМС, хотят почистить . Глава Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) Наталья Стадченко заявила, что неэффективные компании, которые не справляются со своими обязанностями по защите интересов пациентов, покинут рынок.

Безответственных медицинских страховщиков попросят уйти: разработан специальный закон

фото: Геннадий Черкасов

По данным ФФОМС, в системе ОМС сейчас работают 43 страховых медицинских организации (СМО). И в ближайшее время их могут существенно «проредить». В первую очередь, «отвалятся» те, кто плохо следит за соблюдением пациентских прав и у кого плохие показатели эффективности деятельности в медорганизациях.

Стадченко отмечает, что спрос со страховых медорганизаций теперь гораздо выше, чем еще несколько лет назад, когда их обязанности фактически ограничивались выдачей полисов населению и слежением за тем, чтобы лечебные учреждения не «химичили» в картах. «Если ранее СМО проводили контроль объемов и качества оказанной медпомощи, сейчас они должны сопровождать пациента на всех этапах в самом процессе оказания медицинской помощи», – отмечает Наталья Стадченко.

Обязанности страховых медорганизаций в плане выполнения экспертно-контрольной деятельности теперь расширились. И контролировать лечебные учреждения они теперь должны не после того, как пациенту что-то сделали не так, а в процессе наблюдения за ним и его лечения. Например, СМО теперь обязаны пристально следить за тем, как лечат онкобольных, вовремя ли делают химиотерапию и выполняют ли ее в соответствии со стандартами, соблюдают ли сроки и качество диагностики, направляют ли пациентов на стационарное лечение, ставят ли на диспансерный учет в установленные сроки и т.п.

Теперь СМО должны создавать каналы обратной связи с пациентами прямо в поликлиниках и больницах. Речь идет, в том числе, об организации постов страховых представителей в амбулаториях (скоро такие должны появиться повсеместно).

Глава Росздравнадзора Михаил Мурашко призывал СМО также «выравнивать» показатели заболеваемости и смертности в регионах: «Порой разница в показателях уровня смертности в пределах одной области по разным, даже близлежащим районам, может отличаться в 2-3 раза. Важнейшая роль страховых компаний, на наш взгляд, состоит в том, чтобы заниматься аналитикой показателя уровня смертности».

Летом ФФОМС уже принял приказ, по которому динамика роста заболеваемости и смертности пациентов в российских лечебно-профилактических учреждениях должна отслеживаться ежемесячно и анализироваться в сравнении с предыдущими периодами. Если выявляются какие-то нарушения прав пациентов в ходе такого контроля, фонд ОМС должен оперативно информировать Росздравнадзор. Так что любые ляпы СМО теоретически должны отслеживаться.

Кроме того, у страховых медорганизаций сегодня появилась новая обязанность: работать с пациентами персонализированно. По словам г-жи Стадченко, в нашей стране работают уже больше 11 тысяч страховых представителей, которые должны достучаться до каждого пациента и индивидуально рассказать ему о том, что ему положено по закону бесплатно и в какие сроки, когда он может пройти диспансеризацию или профилактический осмотр и проконтролировать, чтобы он вовремя и в нужных объемах получил все, что ему положено. В ближайшее время предполагается открыть офисы по защите пациентов, имеющих полисы ОМС, в каждом регионе.

По словам сопредседателя Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрия Жулева, пациентов мало интересует, какой штраф выпишет страховая компания поликлинике, его волнует, чтобы была оказана качественная медпомощь в нужные сроки: «Я не против идеи дополнительных полномочий страховых медорганизаций, но это, безусловно, приведет к тому, что обращаться в СМО пациенты начнут чаще. Главное, чтобы они не слышали в ответ, что у страховщиков нет полномочий, чтобы решить их пациента», – считает Жулев.

Эксперты уверены, что с новым объемом полномочий сможет справиться далеко не каждая СМО. «Страховые компании, которые не в состоянии информировать пациентов об их правах и защищать их, должны уйти с рынка, им не зачем работать в этой системе», – говорит Стадченко. Уже готовятся поправки в закон, которые позволят инициировать вывод с рынка неэффективных страховых медорганизаций.

Как пациенту выбрать СМО? Об этом «МК» рассказал руководитель рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по развитию обязательного медицинского страхования Александр Трошин:

– Однозначных критериев, конечно, нет, но можно руководствоваться следующей логикой. Главная обязанность СМО перед гражданином – защита его прав в системе ОМС и информационная поддержка. СМО – бесплатный адвокат, консультант и гид для гражданина в системе ОМС. То, как страховая организация выполняет эти функции – ключевое при ее выборе. Если вы сейчас стоите перед выбором или хотите сменить СМО, которая вас не устраивает, рекомендую изучить сайты СМО (их перечень есть на сайте ФОМС). Важным критерием является наличие у компании круглосуточного многоканального call-центра с возможностью бесплатного звонка. Имеет смысл позвонить на данный номер и оценить уровень сервиса: «санитарный» минимум – мгновенное соединение, электронное приветствие и ответ оператора в интервале 20-60 секунд после приветствия. Как правило, наиболее высокие стандарты качества выстраиваются у крупных федеральных компаний с долгосрочными интересами на рынке и высокой планкой внутренних стандартов. Но во всем бывают исключения. Окончательно оценить СМО можно только на практике, решая конкретные проблемы. Если вам со временем не понравится уровень поддержки вашей СМО, раз в год вы можете ее заменить в период с января по октябрь включительно.